La terapia inalatoria rappresenta il caposaldo del trattamento dell’asma e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), poiché consente di somministrare i medicamenti direttamente nel lume delle vie aeree, ottenendo a questo livello concentrazioni consistenti di farmaco e riducendo al minimo gli effetti collaterali. Per far si che il farmaco raggiunga i bronchi deve essere assunto mediante i cosiddetti devices inalatori ovvero dei particolari dispositivi che erogano le particelle di farmaco sotto forma di spray o polvere.
La via inalatoria è la modalità terapeutica più efficace e sicura per il trattamento dell’asma e della BPCO, in quanto consente al farmaco di agire direttamente sulle vie aeree sfruttandone le proprietà di assorbimento locale e l’enorme estensione delle vie respiratorie e dell’epitelio polmonare, pari a centinaia di metri quadrati.
Tra i fattori che maggiormente ostacolano la compliance alla terapia inalatoria vi sono la complessità del regime terapeutico (frequenza delle somministrazioni, numero di farmaci) e la difficoltà nell’uso dell’inalatore.
In questo articolo tratteremo i diversi tipi di device e il loro utilizzo.
Esistono tre grandi categorie di erogatori, divise per meccanismo:
1- Dry Powder Inhalers (DPI): in questo dispositivo il farmaco è erogato sotto forma di polvere ed il paziente la veicola verso le vie aeree durante un’ inspirazione massimale: il vantaggio di questo meccanismo è che non necessita di coordinazione per assumere correttamente il farmaco, seppur debba essere garantita una minima forza di inspirazione. L’aderenza terapeutica e la continuità terapeutica è favorita dalla facilità d’uso di questo device (basso rischio di errori d’impiego) e l’efficienza dello strumento di erogazione della terapia inalatoria, invece, è favorita dai valori relativamente bassi di resistenza interna, che consento l’erogazione completa (o prossima al 100%) della dose anche nei pazienti con bassa capacità ventilatoria, che in genere sono quelli affetti da patologia respiratoria più grave.
2 – Metered – dose Inhalers (MDI) o Spray: I componenti principali di questo dispositivo sono rappresentati da una bomboletta contenente il farmaco che si trova sotto forma di gas pressurizzato, un guscio in plastica con boccaglio, una valvola erogatrice ed un attivatore. Premendo la bomboletta, la miscela farmaco-propellente viene rilasciata e vaporizzata in aerosol. Per ottenere una corretta inalazione dell’aerosol, è necessario che il paziente coordini l’inspirazione con l’attivazione del dispositivo. Se la coordinazione è scarsa la maggior parte del farmaco erogato si deposita a livello dell’orofaringe e viene poi deglutita, assorbita a livello intestinale e infine inattivata dal fegato. L’efficacia di questo tipo di erogatore può essere essere ulteriormente migliorato da un dispositivo aggiuntivo, chiamato distanziatore, che, posto tra la bocca del paziente e il beccuccio dell’erogatore, riduce la quantità di farmaco che impatta sulla parete faringea grazie alla miscelazione del farmaco nell’aria contenuta nel distanziatore, successivamente inspirata dal paziente.
3 – Aerosol: il farmaco è disciolto in un liquido (solitamente una soluzione fisiologica sterile) e viene convertito in vapore dall’apparecchio apposito. Non necessita di alcun tipo di coordinazione, ma ha due aspetti negativi che ne limitano l’utilizzo: 1) è richiesto un tempo di circa 10-15 minuti per l’assunzione della dose totale del farmaco; 2) non è pratico da portare con sé.
Le problematiche legate all’impiego dei devices per la terapia inalatoria sono ritenute molto importanti in quanto anche la terapia più efficace può essere inficiata da una non corretta tecnica di inalazione o dall’impiego di erogatori multipli, fattore che, soprattutto nei pazienti in età più avanzata, può generare confusione e portare ad un incremento degli errori di impiego. Anche le dimensioni delle particelle del farmaco giocano un ruolo importante nella deposizione polmonare. In base alla dimensione delle particelle i farmaci inalatori si depositeranno in diverse zone del tratto respiratorio: tanto più sono piccole tanto maggiore è la loro capacità di arrivare in periferia nell’albero bronchiale (le cosiddette piccole vie aeree).
Ma la deposizione di un farmaco inalatorio è influenzata, oltre che dalle caratteristiche dell’aerosol (in particolare diametro delle particelle di cui è composto il farmaco), anche dall’anatomia dell’albero tracheobronchiale e dalle caratteristiche del paziente. Man mano che ci si spinge in periferia il diametro dei bronchi si riduce poiché le diramazioni successive sono caratterizzate da bronchi sempre più piccoli ma più numerosi: in questo modo l’aria inspirata può giungere sempre più in periferia e l’ossigeno in essa contenuto arrivare ad una superficie ampia dove incontrerà i vasi sanguigni. Il flusso di aria sarà però più veloce nelle vie aeree di grandi dimensioni ( trachea e bronchi principali) e via via minore verso la periferia, dove i bronchi hanno calibro sempre più piccolo. Si è visto che gli aerosol generati a una velocità molto alta tendono a depositarsi prevalentemente nelle vie aeree superiori mentre un aerosol inalato con un flusso inspiratorio lento tende a depositarsi maggiormente nelle vie aeree inferiori.
Anche la durata dell’apnea post-inspiratoria dopo l’inalazione del farmaco influenza la deposizione di una aerosol nelle vie aeree: trattenere il respiro da 4 a 10 secondi determina una maggiore deposizione delle particelle di un aerosol.
Pertanto la scelta dell’inalatore è importante quanto quella del principio attivo contenuto all’interno, e gli obiettivi della corretta terapia inalatoria devono essere massimizzare la deposizione di farmaco nelle vie aeree sia di grosso che piccolo calibro, cioè far arrivare il farmaco nella corretta sede anatomica , e minimizzare gli effetti collaterali riducendo quanto più possibile la deposizione a livello dell’orofaringe. Ad oggi non esiste un dispositivo inalatorio “perfetto” per raggiungere questi risultati ma bisogna valutare per ogni paziente quale sia quello che si adatta meglio alle sue esigenze e alle sue caratteristiche.
